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Nueva cultura en la medicina: cómo gestionan la sangre en pacientes que rechazan la transfusión

Mabel Azcui

Casi treinta años después de las primeras intervenciones sin hemoderivados, la medicina y cirugía sin sangre se ha convertido en una de las especialidades más prestigiosas y requeridas en los quirófanos del mundo, ya no tanto para atender pacientes que rechazan la sangre por motivos religiosos sino para alcanzar la transfusión cero debido a varios factores, entre ellos la mejor recuperación del enfermo y menores costes de hospitalización.

Las investigaciones científicas sobre la sangre, -en un intento de atender a pacientes Testigos de Jehová que rechazan las transfusiones por convicciones bíblicas-, han dado paso a la “nueva cultura de gestión de la sangre”. Ahora, decenas de centros hospitalarios de alta especialidad en Europa, norte y sur América han incorporado servicios de medicina y cirugía sin sangre ni hemoderivados como parte integral de la asistencia que ofrecen a los pobladores en todas las especialidades, entre ellas la de cardiología, ortopedia, oncología, pediatría y obstetricia.

La gestión de la sangre del paciente (Patient Blood Management) se basa en cuatro estrategias: el tratamiento previo de la anemia, la recuperación de la sangre intraoperatoria -que incluye minimizar pérdidas-, optimizar la coagulación e incorporar al paciente en la toma de decisiones. (1)

Para 2010, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ya había planteado a los Gobiernos políticas de gestión de sangre. Siete años más tarde (2017) insistió en el uso racional de la sangre a fin de limitar las transfusiones y reducir los riesgos asociados a este procedimiento.

LOS RIESGOS

Los científicos, profesores universitarios y cirujanos han realizado, durante varios años, investigaciones y estudios comparativos entre pacientes transfundidos y aquellos que no recibieron sangre.

Al cabo, reconocen que el uso de hemoderivados se asocia a riesgos como exposición a patógenos que pueden penetrar por irrigación sanguínea –pese a los controles de sangre donada—o a “una mayor incidencia de trombosis venosa, el aumento de la mortalidad a corto y medio plazo y, un aumento en la recidiva (reaparición) tumoral y en la aparición de la  metástasis”, según declaró a la revista IntraMed el doctor Xavier Soler Abel, creador de la Unidad de Medicina y Cirugía Sin Sangre del hospital Teknon y profesor del doctorado de esa especialidad en la Universidad Autónoma de Barcelona. (2)

Además de estos riesgos se mencionan otros como la escasez de sangre donada, que no es un producto industrial, económico y los resultados positivos que muestran los pacientes con tratamientos alternativos a la transfusión de sangre: se recuperan más pronto, tanto en las Unidades de Cuidado Intensivo como en el postoperatorio, reduciendo los costes hospitalarios con ahorro para la economía de los servicios públicos de salud.

LOS BENEFICIOS

El hospital pediátrico y de obstetricia dependiente de la Universidad de Standford, entre las más prestigiosas del mundo, ofrece medicina y cirugía sin sangre pues asegura que, tras sus investigaciones, “la lista de ventajas crece” y señala como beneficios de su servicio sin sangre la eliminación de riesgos de infecciones; reduce el riesgo de respuestas inmunológicas –especialmente en los niños—que pueden variar desde una inflamación menor “a reacciones extremas e incluso potencialmente mortales”.

Otro de los beneficios de la medicina sin sangre es la de limitar el riesgo de que un paciente reciba el tipo de sangre equivocada ante las diferencias menores y difíciles de detectar entre los subtipos de sangre. (La especialista mexicana Amalia Bravo explicó, en las jornadas sin sangre en su país, que el fluido es único en cada individuo, pese a que pueda haber compatibilidades en los glóbulos rojos no suele ser lo mismo con plaquetas o leucocitos.)

Del mismo modo, se evita el exceso del volumen circulatorio asociado con la transfusión, que es una de las causas principales de muerte, especialmente entre los niños, debido a que tienen mucha menos sangre que un adulto, según los estudios científicos de Standford.

Los procedimientos quirúrgicos sin sangre eliminan los riesgos de una lesión pulmonar aguda ante una reacción inmunológica en “la que los pulmones se llenan de líquido, lo que puede provocar un fallo respiratorio”.

Es también un beneficio el que los pacientes pasen menos tiempo intubados o con ventiladores, con lo cual se reducen los riesgos después de la cirugía: es menos probable que desarrollen infecciones bronquiales.

El Centro de Medicina sin sangre del hospital dependiente de la Universidad de Pensilvania resume las ventajas de sus servicios poniendo énfasis en el cuidado de minimizar la pérdida de sangre antes, durante y después de una cirugía y, como resultado se tiene menos complicaciones asociadas a la transfusión, recuperación del paciente en menor tiempo, estancia hospitalaria corta, menores riesgos de infección y una cicatrización más rápida. (3)

HACIA LA GESTION DE LA SANGRE

Los centros médicos que incorporan los servicios de medicina y cirugía sin sangre conforman equipos multidisciplinarios integrados por internistas, hematólogos, anestesiólogos, cirujanos e intensivistas que deben de contar con el apoyo de todo el personal médico y paramédico de su institución.

El profesor universitario Xavier Soler Abel, citado antes, es categórico cuando, en la entrevista con IntraMed, señala que el equipo médico debe alcanzar una unidad de pensamiento respecto del uso de hemoderivados en procedimientos operatorios.

Debe de “reforzarse el concepto de que antes de transfundir hay que valorar adecuadamente la situación clínica del paciente, no sólo la cifra de hemoglobina” y, apunta a la necesidad de eliminar “ese concepto atávico de que la anemia se trata transfundiendo y, de que la transfusión es un acto anodino y sin riesgo”, en el afán médico de restablecer prontamente al paciente y darle “precozmente de alta”. Del mismo modo, debe perderse “el concepto paternalista de protección al paciente y entender que el principio de autonomía del paciente debe respetarse siempre”.

“No estamos en contra de la administración de sangre. Consideramos que es un bien escaso que debe ser dosificado adecuadamente y debe de ser administrado en las mejores condiciones” para el paciente, afirma Soler Abel en un reciente video referido a los servicios que ofrece la unidad de medicina sin sangre del Hospital Teknon, de Barcelona, entre los más avanzados en la investigación y aplicación de medicina sin sangre.

“La mejor sangre es la generada por el mismo paciente” que puede utilizarse mediante “una serie de estrategias y técnicas quirúrgicas” cuando las intervenciones causan mucho sangrado pero que no tendría demasiada repercusión sobre su estado general si el paciente ingresa en condiciones óptimas.

Los niños son los más indicados para recibir tratamientos sin sangre. Según el mismo Soler Abel, el enfrentamiento del niño a una transfusión alogénica, con sangre ajena, “puede modificar su sistema inmunitorio de forma más significativa que en el de un adulto”. (4)

ESTRATEGIAS Y TECNOLOGIA

El equipo médico, junto a su institución, necesita establecer protocolos para todas las fases del procedimiento preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio de estricto cumplimiento.

La preparación anticipada del paciente, basada en medicación y dieta reforzada, ayudará al logro de niveles óptimos de hemoglobina a fin de que el paciente pueda tolerar la pérdida de sangre. El uso de técnicas quirúrgicas muy poco invasivas y la aplicación de factores de coagulación contribuirán a que se reduzca el sangrado durante la intervención.

Este procedimiento sin uso de hemoderivados es posible con el apoyo de instrumentos de última generación como, por ejemplo, el bisturí ultrasónico, que despliega vibraciones y fricción para ir coagulando la sangre al mismo tiempo que se efectúa el corte o incisión. A ello se agrega el exhaustivo conocimiento que el cirujano tiene sobre la distribución de los vasos sanguíneos.

Otro instrumental es el electrocauterio, que detiene el sangrado de los vasos, y el coagulador de rayo argón, que ayuda a frenar las hemorragias durante la cirugía; asimismo, las máquinas que recuperan la pérdida de sangre del paciente y la devuelve inmediatamente al flujo sanguíneo, sin almacenarla, de modo que pueda considerarse como un circuito extracorpóreo conectado permanentemente al paciente. El desarrollo de estas máquinas recuperadoras es constante, según las informaciones en centros especializados.

Parte importante en el procedimiento quirúrgico es la técnica anestésica. La anestesia hipotensora reduce la pérdida de sangre al disminuir la presión sanguínea. Se utiliza expansores del volumen de sangre y la hemodilución normovolémica.

Asimismo, la cámara hiperbárica contribuye a aumentar las concentraciones de oxígeno en la sangre de un paciente que haya sufrido mucha pérdida del fluido. Otra técnica es la hipotermia en el paciente. De hecho, la primera operación a corazón abierto y sin sangre en La Paz, en los años noventa, se sometió a hipotermia al paciente, tras completar un tratamiento previo para mantener niveles muy altos de hemoglobina.

DÉCADAS DE LUCHA

Las eminencias médicas que practican y enseñan las técnicas y tratamientos sin hemoderivados consideran que las transfusiones están llegando a su fin no solamente porque han comprobado que, en la mayoría de los casos, son innecesarias, sino que ante la escasez y carestía de sangre es importante tener alternativas.

Muchas de ellas han reconocido, en sus clases magistrales, congresos y jornadas sobre cirugía sin sangre, que la medicina ha logrado este avance merced a la firme defensa que los Testigos de Jehová han hecho de sus convicciones religiosas de no recibir sangre y, a su pedido de utilizar otras alternativas a la transfusión.

Treinta años más tarde, esta especialidad demanda equipos multidisciplinarios muy diestros para reducir las pérdidas de sangre con técnicas menos invasivas en el procedimiento quirúrgico. Exige una mentalidad receptiva a las demandas de un paciente bien informado y el logro de la más estrecha comunicación con su médico, lo que garantizará calidad y calidez.

El magistrado italiano Sergio Fucci, presidente honorario del Tribunal de Casación de Italia, aludió a la larga y accidentada historia entre médicos y pacientes testigos de Jehová que rechazaron y rechazan las transfusiones, durante jornadas médicas de cirugía sin sangre. Concluyó: “ante todo, la medicina debe estar orientada al respeto de la persona y de su dignidad.  Creo que una de las peores violaciones a la dignidad de alguien es no escuchar lo que dice. Es como negarle la condición de ser humano”. (5)

LA DIFICIL GESTION DE LA SANGRE EN BOLIVIA

El desarrollo de la medicina sin sangre en Bolivia es aún incipiente, pero con grandes perspectivas de generalizar su aplicación tanto en las personas que rechacen transfusiones por motivos religiosos o de otra índole.

Es creciente el número de profesionales médicos, en todo el país, que acepta el reto en el quirófano de aplicar procedimientos sin sangre ni hemoderivados. La mayor parte de estos profesionales no está de acuerdo, por ejemplo, con la posición de los Testigos de Jehová que rechazan la transfusión de sangre por principios bíblicos.

Estos equipos médicos se declaran respetuosos de la autonomía del paciente pero, en ocasiones, no dejan de afrontar dilemas y disyuntivas mientras viven la experiencia de salvar vidas de acuerdo con la voluntad expresada por el paciente. Estos son algunos ejemplos:

El cirujano Carlos Flores, de La Paz, afronta casi a diario el desafío de salvar la vida a personas que han sufrido graves accidentes, entre ellos, pacientes que no quieren recibir sangre por convicciones religiosas.

“Es muy difícil salvar la vida sin sangre. Cuando llegan pacientes con lesiones hepáticas o de bazo –producto de un accidente-- que están sangrando activamente y, no pasarles sangre complica mucho al equipo quirúrgico”, afirma el doctor Flores, que tiene en su haber, al  menos, una decena de casos en que el paciente afectado era testigo de Jehová que solicitaba tratamiento sin sangre.

“No comparto su principio, pero lo respeto. Podemos utilizar otro tipo de medicamentos que, si bien no disminuye la volemia en el paciente, coadyuva durante el acto quirúrgico a que mejore la coagulación”. Esta atención de urgencia es distinta a aquella otra programada, en la que el médico y su equipo pueden mejorar sustancialmente la capacidad del paciente para resistir pérdidas de sangre sin complicaciones posteriores.

Flores señala que en el país hay un creciente número de personas que, sin ser testigos de Jehová, solicitan procedimientos quirúrgicos sin sangre. Cree, sin embargo, que el desarrollo de estas tendencias es aún incipiente, pese a las experiencias y a la existencia de un abanico bibliográfico de mucho interés proveniente del exterior.

Otro factor adverso es la limitada legislación boliviana en este campo. Se menciona el derecho del paciente informado, pero en puntos específicos sobre, por ejemplo, la situación de un niño de tres años o menos que requiere ayuda de este tipo. En manos de quien está la responsabilidad: de sus padres que, por principio religioso rechazan el uso de sangre o del Estado. “Necesitamos una legislación precisa”, concluye Flores.

LOS INTERMEDIARIOS DEL CONFLICTO

“Los hematólogos somos enfáticos en cuanto al más restrictivo uso de la sangre. Hay un concepto clarísimo: la sangre salva vidas y por eso mismo se prescribe una transfusión de sangre cuando se han agotado todas las otras alternativas posibles. Transfundir solo cuando es imprescindible”.

Clara y categórica, la hematóloga Mónica Fernández se pronuncia ante la transfusión de sangre que origina polémica y, a veces, conflictos entre los médicos tratantes y los pacientes y que, en el ejercicio de su profesión, la obligan a situarse como intermediaria para llegar a acuerdos entre partes.

La doctora Fernández admite que, sin aludir motivos religiosos, muchas personas especialmente en el área de salud, al saber de las reacciones adversas de este procedimiento, prefieren abstenerse de la transfusión de sangre. Y hace un paréntesis para destacar la actual solvencia del banco de sangre de Cochabamba.

“Uno puede no compartir la posición de los Testigos de Jehová, pero, como profesional y hasta como ser humano, tiene la obligatoriedad y el deber de respetar el criterio y la decisión la persona; respeto al paciente que tiene autonomía y puede asumir decisiones sobre su cuerpo, obviamente cuando está consciente y lúcido”.

En los hechos, la situación no siempre es tan clara y sencilla. La doctora Fernández relata el sinnúmero de gestiones que realiza ante el médico tratante no muy dispuesto a complicarse la vida con un paciente que rechaza sangre en un procedimiento quirúrgico, para salvar su vida.

Y tratativas con el paciente, al que la hematóloga explica en “lenguaje lo más sencillo posible, lejos de la terminología médica”, qué otras técnicas pueden aplicarse para evitar el uso de sangre durante la intervención quirúrgica.

“Obviamente, cuando se trata de una intervención programada hay tiempo para que el paciente pase por Hematología a fin de ponerlo en condiciones óptimas, con las que puede tolerar el procedimiento o tratamiento” y, pese a la pérdida de sangre, no afecte su pronta recuperación.  Las condiciones son óptimas cuando los niveles de hemoglobina son superiores a 14 o 16 (g/dl) y se logra con remedios básicos y dieta apropiada.

Eso sí”, recalca la doctora Fernández, “aquellas personas que no desean transfusión de sangre por cualquier motivo, en especial los Testigos de Jehová, tienen que asumir su responsabilidad personal de tener buen estado de salud, de asegurarse siempre de no tener anemia. ¿Cómo? Mediante chequeos periódicos de su salud. La salud preventiva es fundamental para todos”.

LA ESPADA DE DAMOCLES

El anestesiólogo Luis Cabrerizo, de Cochabamba, reconoce el derecho de las personas, entre ellos los Testigos de Jehová, de rechazar la transfusión de sangre y, también el deber médico de promover y restaurar la salud con todos los medios a su alcance.

“Entonces, estamos ante un dilema: ¿respetamos la decisión de no transfundir o protegemos la vida del paciente?”, pregunta y agrega que “en cirugía y anestesia las normas y protocolos de conducta están claramente establecidas. Hacer lo contrario es pecar de negligencia médica”.

Después de afirmar que “la mejor sangre es la que no se transfunde”, el anestesista señala que en el caso de los testigos de Jehová existen recursos y técnicas que pueden utilizarse para optimizar los niveles de hemoglobina antes de la intervención. “Lastimosamente, no contamos con máquinas recuperadoras, por ejemplo, para recuperar la sangre del paciente”, expresa.

El doctor Cabrerizo considera que el mayor peso de la responsabilidad de operar sin sangre podría recaer en el equipo médico si los resultados fueran adversos.

“Normalmente no es el caso entre los Testigos de Jehová, pero hay experiencias en las que, pese a contar con documentos de consentimiento informado firmados por el paciente o sus familiares, a la hora de la verdad son papeles que no sirven de nada para la Policía o la Fiscalía, que disponen la detención de los profesionales sin más justificativos”, lamenta el anestesista.

Cree que el tema continuará siendo complejo en tanto no haya una mejora sustancial en el sistema de salud, en dotación de recursos para equipamiento médico acorde con la nueva cultura de gestión de la sangre y, fundamentalmente, legislación y normas claras y precisas para facilitar la labor de los médicos bolivianos “que son muy buenos profesionales, que trabajan a la par que colegas de otros países, pero sin recursos y sin medicamentos. Esa es la triste diferencia”.

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